ناباروری و علل آن / از بالا رفتن سن ازدواج تا علل فرهنگی و اقتصادی
خواستن و نرسیدن از آن دست تراژدی‌های زندگی انسانی است که همه ما در برهه‌هایی از زندگی با آن روبه‌رو می‌شویم. اما بعضی خواسته‌ها از جنسی است که با احساسات و ذات انسان گره می‌خورد مثل فرزندآوری اما برخی ها در این مسیر به مفهومی با عنوان ناباروری برخورد می کنند.
به گزارش خبرگزاری افسران، ناباروری از آن دست مشکلات در هر جامعه‌ای است که دسته‌ای از پیامدهای مختلف را برای زوج نابارور و جامعه به همراه دارد. زوجینی که به طور طبیعی قادر به فرزندآوری نیستند، بیشتر راه تمایل به داشتن فرزند و گسترده کردن خانواده را پیموده‌اند اما یک عامل خارجی و بدون کنترل از طرف آنها مانع تحقق این تمایل شده است.
از طرف دیگر فشار اجتماعی و فرهنگی بر زوج نابارور در جامعه نیمه سنتی ما زیاد است و به این لیست باید مشکلات اقتصادی و گردش مالی گرانقیمت یک بار تلاش برای درمان ناباروری را هم افزود. جمیع این دلایل ناباروری را به یک سوژه مهم و قابل تامل در جامعه تبدیل می‌کند.
در این گفت‌وگو دکتر سید نوید المدنی؛ مشاور ژنتیک بالینی، عضو هیئت علمی پژوهشکده رویان و با سابقه بیشتر از ۲۰سال مشاوره در حوزه ناهنجاری‌های ژنتیکی از وضعیت زوجینی ایرانی می‌گوید که با مشکل ناباروری روبه‌رو هستند. المدنی همچنین درباره تاثیر وضعیت سیاسی و اجتماعی بر ژنتیک زوجین و فرزندان در برخی نقاط کشور و همچنین نوآوری‌های حوزه درمان ناباروری که حتی باعث ریشه‌کنی یک معلولیت از خانواده می‌شود نیز با خبرنگار صحبت کرد.
مشروح این مصاحبه را در ادامه می خوانید.
آقای دکتر فکر می‌کنم ما الان بیش از ۴ میلیون زوج نابارور در کشور داریم. درست است؟
اینطور در نظر بگیرید که ۱۵ الی ۲۰ درصد جامعه مشکل باروری دارند.
فارس:گویا طبق آمار سالانه نیم میلیون به این آمار اضافه می‌شود.
شما تعداد زوج‌هایی که داریم را در نظر بگیرید. اصلا ۸۰ میلیون را هم اگر در نظر بگیرید و در ۱۵-۲۰ درصد ضرب کنید، عدد هنگفتی درمی‌آید.
چه علتی باعث بالا رفتن آمار ناباروری در کشور ما می‌شود؟
از دلایل مهم می‌توان به افزایش سن و عوامل محیطی آسیب‌رسان اشاره کرد. البته خیلی از عوامل محیطی ناشناخته است ولی یکی از عوامل شناخته شده عوامل شیمیایی است که به‌طور ناخودآگاه وارد زندگی ما شده است.مواد غذایی «تراژن» وارد چرخه غذایی زندگی ما شده است. مواد شیمیایی به عنوان کود یا آفت‌کش به گیاهان اضافه شده و خاکمان بیشتر از گذشته به مواد شیمیایی آلوده شده است.
همچنین در معرض امواجی هستیم که قبلا وجود نداشتند؛ امواجی که برای پارازیت استفاده می‌شود یا امواجی که جهت ارسال و دریافت پیغام استفاده می‌شود مثل امواج وای‌فای. البته مقالاتی له یا علیه همه این موارد وجود دارد و هیچ‌کدام اثبات‌شده قطعی نیستند، اما همیشه به عنوان عامل آسیب‌رسان مشکوک در نظر گرفته می‌شود.
پس می‌توان سبک زندگی و تغذیه را از عوامل مهم این مشکل به شمار آورد؟
بله، سبک زندگی و اینکه در سنین بالاتر ازدواج می‌کنند و اقدام به فرزندآوری می‌کنند یا فاصله‌گذاری بیش از حد معمول بین فرزندان دارند، این‌ها باعث اختلال در عملکرد تخمدان و بیضه‌ها می‌شود و در نتیجه باعث ناباروری می‌شوند.
ما الان با یائسگی زودرس یا نارسایی زودرس تخمدان در سن زیر چهل سالگی مواجهیم. چون سن تولید مثل در قدیم زودتر بود و این منافاتی با ناباروری نداشت. مثلا یک خانم ۳۵ساله ۶الی ۷ بچه داشت. الان چون سن تولید مثل بالا رفته و فاصله بین فرزندان هم زیاد شده است، زیاد می‌بینیم خانمی را که می‌گوید تازه ازدواج کرده‌ام اما نارسایی زودرس تخمدان پیدا کرده‌ام. بنابراین اختلال عملکرد تخمدانی عامل ناباروری شده، درحالی که قبلا این موضوع نبوده است.
مشکل ناباروری در ایران بیشتر مربوط به زنان است یا مردان؟
آمار دقیقی نداریم. به‌طور معمول آمار به صورت گرته‌ای و کلی است، یعنی تمام زوج‌های نابارور را یک کاسه نکرده‌اند که آمار کلی کشوری وجود داشته باشد. مطابق آمار کلی جهان معمولا ۴۰درصد مشکل را به خانم نسبت می‌دهند، ۴۰درصد را به آقا و ۲۰درصد هم مشترک یا مربوط به عوامل دیگر است.
مرد فقط سلول جنسی‌اش را برای تولید مثل در اختیار قرار می‌دهد ولی زن دو وظیفه دارد؛ یکی در اختیار گذاشتن سلول جنسی و دیگری بطن و رحمش را برای پرورش فرزند در اختیار می‌گذارد. لذا اختلالات انعقادی، ارثی، رحمی، سیگروم، مشکلات هورمونی، کم‌کاری تیروئید، اختلالات عملکرد هیپوفیز و… همگی یک باروری سالم را می‌تواند تحت تاثیر قرار بدهد. به همین خاطر است که می‌گویند بهشت زیر پای مادران است. وظیفه اصلی باروری به عهده مادر است، لذا بیشترین مراجعه‌کننده به مراکز ناباروری خانم‌ها هستند. ولی اینکه عامل ناباروری خانم است یا آقا، اگر عامل گامت و سلول جنسی را در نظر بگیریم، هیچ تفاوتی بین خانم و آقا نیست.
اما به این دلایل خانم‌ها بیشتر مراجعه می‌کنند: عوارضی که برای رحم اتفاق می‌افتد، هورمون‌هایی که به خاطر بیماری‌های دیگر در خانم کمتر ترشح می‌شوند، کمبود یدی که در خاک ایران وجود دارد و باعث کم‌کاری تیروئید می‌شود و مشکلات باروری ایجاد می‌کند، اختلالاتی که ناشناخته باقی می‌ماند چون هزینه‌های بررسی‌های آزمایشگاهی و پزشکی گران شده و در این وضعیت اقتصادی خانم‌ها درمان را به تعویق می‌اندازند و در وضعیت‌های نهایی بیماری، برای بارداری اقدام می‌کنند که دیگر درمان مشکل اصلی که کم‌کاری تیروئید، مشکل هیپوفیز یا پرولاکتین بالا است، کمکی به برطرف شدن ناباروری نمی‌کند.
همه این‌ها یک ملغمه است. یعنی مثل همه امور اجتماعی دیگر معلول از علل مختلفی است که علل اجتماعی، اقتصادی و حتی سیاسی آن را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
از علل سیاسی مرتبط با ناباروری برایمان می‌گویید؟
در رابطه با علل سیاسی به‌دلیل موقعیت‌های مختلفی که در ایران وجود دارد، اغتشاشاتی که در مرزها رخ می‌دهد و ناامنی اجتماعی که آنجا اتفاق می‌افتد، موالید را کمتر می‌کند. یا ازدواج‌ها را به سمت ازدواج‌های درون قومی و فامیلی سوق می‌دهد که زمینه بروز یکسری بیماری‌های ژنتیکی و مغلوب را فراهم می‌کند.
تصور کنید قومیت‌های مختلف با محدودیت‌های مذهبی و حتی مکتبی، علاقه‌مند هستند که با همدیگر ازدواج کنند. چراکه می‌خواهند آن تعارضی که اول ازدواج برای هر زوج اتفاق می‌افتد، در این ناامنی اجتماعی برای آنها مزید بر علت و قوز بالا قوز نشود! مثلا در قسمت شمال‌غرب کشور ازدواج‌هایشان با هم صورت می‌گیرد و اغلب فامیلی هستند. لذا خیلی از بیماری‌ها بیشتر در بین آنها شایع است.
اینجا به خاطر موقعیت‌های سوق الجیشی و موقعیت‌های جغرافیایی در زمان‌های خاصی امکان مراوده با سایر مکان‌ها وجود دارد. مثلا در قسمت‌های سرد مازندران و گیلان فقط ۴ ماه از سال امکان مراوده وجود دارد. یا در سیستان و بلوچستان موقعیت‌هایی وجود دارد که بعضی افراد از حداقل مواهب اجتماعی برخوردار نیستند؛ مثلا شناسنامه ندارند. لذا چون رفت‌وآمدی هم ندارند امکان آشنایی و ازدواج با سایرین را هم کمتر دارند. جالب است که در چنین شرایطی قبح برخی از بیماری‌ها اصلا ریخته می‌شود.
ما در یکی از استان‌ها، روستایی را پیدا کردیم که ۹۰ درصدشان بیماری کاهش شنوایی داشتند. وقتی خانمی آنجا به ما مراجعه می‌کرد و ما می‌گفتیم باید بررسی کنیم و ژن عامل را پیدا کنیم تا بچه‌تان ناشنوا نشود، می‌گفت خب بشود! مثل خودم می‌شود. چه اشکالی دارد؟! این یعنی قبح بیماری از بین رفته و به صورت یک اتفاق طبیعی و هنجار پذیرفته شده است.
امکان وقوع معلولیت‌ها در هر جامعه‌ای وجود دارد. ۱۰ درصد جمعیت جهان به نوعی معلولیت مبتلا هستند. ۴۰ درصد معلولیت‌ها به دلیل عوامل ارثی است و یک سوم آنها را کودکان تشکیل می‌دهند.
تصور کنید که سهم بزرگی از نیروهای مولد از همان ابتدا به جمعیت کم‌بازده یا غیرمولد وارد می‌شوند. همچنین هر سال ۵۰هزار نوزاد به جمعیتی که عرض کردم افزوده می‌شود. بنابراین ما باید علت‌یابی کنیم که میزان بروز این‌ها را کم کنیم و برای افراد معلول توانبخشی کنیم تا توانایی‌های مخصوص خود را داشته باشند، به عنوان افرادی که با بازده نزدیک به نرمال برای جامعه هستند در نظر گرفته شوند و برای جامعه بار نباشند.
همه این‌ها بار ژنتیکی ماجرا را در همه بیماری‌ها به ما گوشزد می‌کند؛ از جمله ناباروری. زیرا ناباروری یک معضل مهم بهداشتی برای یک کشور است و ۱۵ تا ۲۰ درصد جمعیت کشور دچار این اختلال هستند و با روش‌های پیشرفته‌ای که برای فرزندآوری آنها وجود دارد، عملا ما داریم به شکلی طبیعت را دور می‌زنیم. یا امکان زنده‌مانی را برای جنین‌ها فراهم می‌کنیم که در سیستم طبیعی ممکن بود از بین بروند و این یعنی به نوعی داریم امکان وقوع معلولیت را افزایش می‌دهیم.
بنابراین خانواده‌هایی که وارد این ماجرا می‌شوند برای اقدامات کمک باروری، حتما باید از دیدگاه ژنتیکی بررسی شوند که آیا اختلالی وجود داشته که باعث عدم زنده ماندن جنین و رخ دادن سقط می‌شده یا بیماری در خانم و آقا وجود دارد؟ چون به دلیل پیشرفتی که در شاخه‌های مختلف علم اتفاق افتاده، زنده ماندن افراد مبتلا هم افزایش پیدا کرده و در نتیجه امید به زندگی هم افزایش پیدا کرده است. الان یک فرد سندروم داون برای ازدواج می‌آید و می‌خواهد بچه بیاورد و این یعنی امید به زندگی امکان ازدواج و فرزندآوری را افزایش داده است. بنابراین مقوله تکرار بیماری والدین به فرزندان هم مطرح می‌شود.
نکته دیگر این است که افراد معلول به سمت همدیگر کشیده می‌شوند. دو فرد ناشنوا باهم ازدواج می‌کنند یا دو نفر با بیماری کوتاهی قد مرضی به سمت هم متمایل می‌شوند. چراکه موضوع بهداشتی مشترکی دارند و احساسشان برای زندگی همخوانی بیشتری دارد. لذا وقوع بیماری ژنتیکی که خودشان دارند را با ازدواج با یک فرد مشابه به شدت افزایش می‌دهند.
این‌ها موارد خیلی مهمی هستند که در حل و فصل مشکل ناباروری باید منظور نظر مراکز علمی و مراکز درمانی قرار بگیرد.
در رابطه با اینکه مشکلات اقتصادی بر مراجعه زوجین تاثیر دارد صحبت کردید. نکته‌ای که مطرح می‌شود این است که به جز مشکلات اقتصادی ما مشکلات فرهنگی هم داریم. مثلا برچسب‌هایی که فرد نابارور در جامعه می‌خورد. به نظر شما در ابتدای مراجعه یک زوج در درمان ناباروری بیشتر مسائل اقتصادی ممکن است بر روند و ادامه کارشان تاثیر بگذارد یا مشکلات فرهنگی؟
سلامتی یک موهبت الهی است که از جانب خداوند داده می‌شود و هم خودمان و هم مدیران اجتماعی هر کشوری موظف هستند برای حفظ سلامتی اقداماتی انجام بدهند و برنامه داشته باشند. حفظ سلامتی باعث میل به جاودانگی می‌شود. میل به جاودانگی ذاتا در انسان وجود دارد، زیرا از روح خداوند در او دمیده شده است. لذا انسان علاقه‌مند است که با داشتن فرزند در حقیقت نسل خود را ادامه بدهد و وجود خود را به چشم ببیند. بنابراین موضوع ناباروری موضوع مهمی می‌شود.
با این حال فرد برای فرزندآوری نیاز به مقدماتی دارد. یعنی اگر از لحاظ حداقل زندگی تحت فشار باشد، فردی است که نیاز به اقدامات تامینی دارد؛ یعنی فرزندی که قرار است به دنیا بیاید در زمینه تغذیه، تحصیل، پوشاک و… گرفتاری‌هایی دارد. اگر حمایت‌های اجتماعی برای این افراد صورت نگیرد، هرچند تبلیغات فوق العاده وجود داشته باشد و هرچند دیدگاه‌های مذهبی و شرعی بر فرزندآوری صحه بگذارند، ولی عملیاتی نمی‌شود. بلکه وقتی عملیاتی می‌شود که در آن خانواده یک سطح نسبی از رفاه وجود داشته باشد، بعد آنها برای فرزندآوری اقدام می‌کنند.
حالا اگر خدای نکرده مشکل و مانعی در این راه وجود داشته باشد که ما اسمش را اختلالات باروری یا ناباروری می‌گذاریم، مراکز خدمات‌دهنده برای آنها هم به میزان کافی وجود داشته باشد و هم امکان دسترسی به این مواهب سلامتی وجود داشته باشد. یعنی هزینه‌اش برای فرد یا رایگان باشد یا در حد توان درآمدی فرد باشد. که این عملا وقتی اتفاق می‌افتد که بیمه‌ها حمایت کنند؛ البته نه در حد شعارهای سیاسی و شعارهایی برای حفظ جایگاه و جمع کردن رای و…! بلکه حمایتی عملیاتی که به خانواده‌ها کمک کند.
مثلا خانواده‌ها ممکن است در تامین دارو مشکل داشته باشند یا برای مراجعه به مرکز درمانی نمی‌توانند از مرخصی‌هایشان استفاده کنند. افرادی که مشکل ناباروری دارند ممکن است در بارداری هم نیاز به مراقبت‌ها و اقدامات ویژه داشته باشند. ممکن است به مداخلات تشخیصی نیاز داشته باشند؛ مثلا از کیسه آب باید نمونه بگیریم، آمینوسنتز کنیم، اقدامات غربالگری لازم است و… . چون همان‌طور که گفتم فرزندان این‌ها فرزندانی هستند که احتمال وقوع اختلالات به نسبت جامعه نرمال که خود به خود باردار می‌شوند، در آنها بیشتر است.
ما باید حواسمان باشد که خانواده‌ای که خودش مشکل دارد، با به دنیا آمده یک فرزند مبتلا یک مشکل به مشکلاتشان اضافه نکنیم. چون اگر فرزند مبتلایی هم این افراد بدنیا بیاورند، آنقدر مشکلات اقتصادی برای اقدامات توانبخشی به این خانواده‌ها تحمیل می‌شود که اصلا از خیر فرزند بعدی می‌گذرند. هرچقدر هم بگوییم ما با مداخلات ژنتیکی به شما کمک می‌کنیم که فرزند بعدی سالم باشد، آنقدر خانواده دارای فرزند بیشتر از نظر اقتصادی تحلیل می‌روند که اصلا علاقه‌مند نیست برای فرزند بعدی مراجعه کند.
آیا ناباروری مطلق وجود دارد؟
اگر در نظر بگیریم استفاده از گامت‌ها یا سلول‌های جنسی زوجین دچار اختلال باشند، در بعضی موارد بله. یعنی وقتی تخمدان تخمک نداشته باشد یا بیضه قابلیت تولید اسپرم نداشته باشد، ممکن است ناباروری مطلق باشد. ولی اگر راه‌های جایگزینی را امتحان کنند، مثلا استفاده از اسپرم اهدایی، جنین اهدایی یا فرزندخواندگی را از اقدامات درمانی این خانواده‌ها درنظر بگیریم، جواب سوال شما خیر خواهد بود.
وضعیت نوآوری‌های جدید در حوزه ناباروری در کشور ما چطور است؟
نوآوری‌های خوبی در کشور ما اتفاق افتاده است. شاخه‌ها و رشته‌های مختلف علم بسیار پیشرفت کرده و شکلی از مخلوط شدن شاخه‌های علم برای به وجود آمدن روش‌های مختلف و جدید علمی خودنمایی می‌کند.
مثلا یک مرد نابارور که ما با مداخلات آزمایشگاهی و IVF می‌توانیم او را فرزنددار کنیم، در برخی موارد کاری می‌کنیم که فرزندان او دیگر مشکل ناباروری نداشته باشند. یا مثلا یک بیماری ژنتیکی دارد که ما می‌دانیم مثلا قطعا دخترشان هموفیلی است و می‌دانیم قطعا تمام دختران یک مرد هموفیل، ناقل خواهند بود و چند سال دیگر مشتری مراکز درمانی می‌شوند. ما عملا با تعیین جنسیتی که برای فرزندانشان می‌کنیم و جنین‌های مذکر را منتقل می‌کنیم، آن بیماری را بین آن خانواده ریشه‌کن می‌کنیم و آن اختلال ژنتیکی به نست بعدی آنها منتقل نمی‌شود.
از جمله این اختلالات سرطان‌های ژنتیکی، بیماری‌های اتوزوم مغلوب، بیماری‌هایی که وابسته به جنس پسر هستند، بیماری‌هایی که «میتوکندریال» که وابسته به مادر هستند و از این قبیل بیماری‌ها را می‌توان اشاره کرد که با مداخلات درمانی به آنها کمک می‌شود فرزندانی سالم داشته باشند و چه بسا ریشه‌کن شدن آن بیماری اتفاق بیفتد.
ما کمک می‌کنیم که اقدامات کمک‌باروری موثرتری برای افراد مذکور صورت بگیرد. یعنی کسی که سقط مکرر دارد و ما در آزمایشگاه متوجه می‌شویم یک مشکل کروموزومی دارد، جنین‌هایش را که با IVF درست شده‌اند قبل از انتقال به رحم از نظر آن اشکال کروموزومی چک می‌کنیم و جنین‌هایی را به رحم خانم منتقل می‌کنیم که سقط نخواهند شد. اینجا درواقع درمان سقط اتفاق افتاده است.
با توجه به اینکه در سال‌های اخیر قوانین و مصوباتی در زمینه بیمه زوج‌های نابارور قانونگذاری شده و در سال ۱۴۰۱ هم تغییراتی در آن صورت گرفت تا اقدامات درمانی بیشتری را دربر بگیرد، آماری وجود دارد که نشان بدهد بعد از این اتفاق مراجعه برای درمان ناباروری بیشتر شده یا درمان برای زوجین نابارور راحت‌تر شده است؟
نمی‌توانم بگویم قطعا خیلی راحت‌تر شده ولی مردم علاقه‌مندی بیشتری برای مراجعه نشان داده‌اند. بنابراین حداقل نتیجه‌اش این بوده که یک نگاه مثبت در جامعه ایجاد کرده است.
این علاقه‌مندی بخاطر حل مشکل اقتصادی بوده است؟
قطعا مشکلات اقتصادی تاثیرگذار است. از این نظر که اصلا شخص میل داشته باشد به یک مرکز درمانی مراجعه کند. کسی که پول اجاره خانه‌اش را نمی‌تواند بدهد، در هزینه‌های تغذیه و روزمره‌اش دچار اشکال است و نمی‌تواند لبنیات و گوشت و… برای خانه‌اش تهیه کند، اصلا به فکر فرزندآوری نیست.
حالا اگر بر فرض این فرد برای فرزندآوری مراجعه کند، گردش مالی که اینجا اتفاق می‌افتد، ویزیت پزشک، آزمایش‌ها، خرید دارو و… اگر حمایت درستی صورت نگیرد، شخص نمی‌تواند از پس هزینه‌ها بربیاید.
یکی از هزینه‌ها اقدامات IVF است که میزان موفقیت و بازده هربار IVF حدود ۳۰ درصد است. فرد یکبار اقدام می‌کند و دیگر مراجعه نمی‌کند. متاسفانه این امر باعث می‌شود کیان خانواده تحت تاثیر قرار بگیرد؛ مرد به فکر ازدواج دیگری می‌افتد، زن و شوهر به فکر طلاق می‌افتند، دعواهای زناشویی بالا می‌گیرد و خانم و آقا همدیگر را محکوم می‌کنند و گرفتاری‌های دیگر.